コラム

在宅医療における人生会議（ACP）の重要性

2020-11-23

#ケアマネ

ACPという言葉をご存知でしょうか？ACPは別名「人生会議」とも呼ばれ、意思表示が難しくなる終末期であっても、患者さん自身が望む医療を実現させるために行うものです。現在、病院だけでなく在宅医療を利用している患者さんにとっても必要なプロセスになってきています。
そこで今回は、在宅医療にも深く関係するACPの重要性や役割について紹介していきます。

ACPとは

ACPはアドバンス・ケア・プランニングの略であり、日本では「人生会議」と呼ばれることもあります。
これは将来患者さんが今後意思表示の力を失ったとしても、最期まで臨んだ医療を受けられるように、元気なうちから家族や医療スタッフ、ケアスタッフといった周囲の人たちと話し合うことで患者さん自身の意志を事前に共有するプロセスのことです。

また、話し合いを通じて、患者さんの考えを周囲がより深く理解し、将来起こり得る複雑な状況に対応できるように準備するためのプロセスでもあります。日本は、海外と比較して、ACPの認知度はまだまだ高いものとは言えません。しかし、高齢化が進んでいる日本にとって、患者さんの想いを考えるACPは今後ますます重要になると考えられています。

ACPの役割

患者さんの意思決定を尊重する取り組みでは、以前はACPではなく事前指示書を意味するアドヴァンス・ディレクティブ（以下、AD)が代表的でした。
ADは延命治療に関わる事前意思決定のことです。日本ではリビングウィルが代表的ですね。これは延命治療などに対して自分はどのようにして欲しいかを表明した要望書のようなものです。

参考

リビングウィルとは

看護roo!

もし、患者さんが意思決定能力を無くしたとしても、ADに基づいて対応することで望まない治療や処置を回避することができます。患者さん本人の意思決定を最期まで尊重できるため、非常に大切なものとなります。

しかし、ADには（1）基本的に患者さんと医療スタッフ間で行われるため、患者さんとご家族で話し合いが不足すること、（2）一旦作成すると患者さんの状況が変化しても反映されないこと、（3）本人の代わりに意思決定をする代理者の負担が非常に大きくなるといった問題点がいくつか残されていたため、その欠点を補うためにACPが考えられました。

ACPでは、患者さんが医療スタッフだけではなくご家族やケアスタッフと共に何度も話し合いを重ねることで、患者さん自身の意思を確認し理解することができます。また、何度も話し合うことで、状況の変化に応じた意思の変化も捉えることが可能になります。

このようにADに比べて話し合いのプロセスを重視することで、代理意思決定が必要になったとしても患者さんやそのご家族にとってより良い決定をすることができます。
ACPは出来るだけ早期に行うことが重要です。患者さんの意思表示が不可能になる前に患者さんの意志を確認できるように早めのアクションを起こせる準備をしておきましょう。

ACPのタイミング

ACPを考える際には、話を切り出すタイミングが重要です。
具体的には、（1）親戚や知人が亡くなった時、（2）ニュースで死に関する話題が流れた時、（3）会話中に事故などの話題になった時など、死を普段より身近に感じたときに話を切り出すことが望ましいです。
医療機関が関わる場合では、（1）訪問診療時、（2）退院直後の診察時、（3）療養場所の変更時などが挙げられます。

ACPは「人生会議」という呼び名が示すように、意思決定と情報共有を繰り返すことに意味があります。「もしバナゲーム」という自分の最期のことを考えるきっかけとなるようなゲームも登場してきています。
人生の最後はどうしても縁起でもない話だと敬遠しがちですが、元気なうちに話し合いができるようにタイミングや方法を工夫していきましょう。